【飲食狀況】
1 你每日吃多少蔬菜或沙拉？(1份=1/4杯=25公克)
五份或更多 (-1) 每天3~4份 (0) 每天2份 (1) 每天1份 (4) 沒有 (5)
2 你多久吃一次深海魚油、亞麻仁籽油、鮭魚、沙丁魚或鯖魚等含豐富Omega3（Ω3）必須脂肪酸的食物？
每日2次 (-1) 每日1次 (0) 每星期1次 (1) 每個月1次 (2) 沒有 (3)
3 你每日吃幾份水果？ (1份=1/2杯)
每天2份，且其中一份是具有排空腸道效果的水果或果汁(如無花果、蜜棗、蘋果) (-1)
每天2份 (0) 每天1份 (1) 沒有 (3)
4 你每日喝幾杯水?(250cc/杯)
每日大於10杯水 (-1) 每日8杯水 (0) 每日3杯水 (1) 每日1杯水 (2) 少於1杯 (3)
5 你多久吃一次海菜或海藻類食物？
每天 (-1) 每星期2次 (1) 每星期1次 (2) 沒有 (3)
6 你多久吃一次烤肉或油炸食品？
沒有 (-1) 每個月只吃1~2次 (1) 每星期吃1~2次 (2) 每天 (3)
7 你多久吃一次含有白麵粉、白糖、人工甜味劑的食物或過度加工的食物？（如白飯、白麵條、白麵包、含氫化油的食物）
沒有 (-1) 每星期一次 (1) 每天一次 (2) 每天2次以上 (3)
8 你常喝酒或碳酸飲料嗎？
沒有 (-1) 偶爾喝1次 (1) 每星期2次 (2) 每星期4次 (3) 每天 (4)
9 你有食用25公克以上膳食纖維的習慣嗎？
每天 (-1) 2天一次 (1) 偶爾 (2) 沒有 (3)
10 你有食用益生菌、益菌生、益生菌生成物的習慣嗎？
每天 (-1) 2天一次 (1) 偶爾 (2) 沒有 (3)
【活動狀況】
11 你多久做一次運動？(包括慢跑、伸展操、太極拳、跳舞(社交舞、拉丁舞、普拉提瑜珈Pilates Yoga、瑜伽伸展、Fat Burning(燃脂瘦身操)、普拉提瑜珈Pilates Yoga、瑜伽、氣功等等)
每星期至少5次 (-1) 每星期3次 (1) 每星期1次 (2) 沒有 (3)
12 你常做有氧運動嗎？(強度低、有節奏、持續時間較長的運動至少30分鐘以上)？
每星期4天 (-1) 每星期2~3天 (0) 偶爾作一次 (2) 沒有 (3)
13 你每天睡眠時間有8小時嗎？
有 (-1) 每星期只有一次 (1) 偶爾1次 (2) 沒有 (3)
14 你是否整晚都睡得很沉？且一覺醒來覺得精神飽滿？
是 (-1) 一星期只有一次 (1) 偶爾一次 (2) 沒有 (3)
15 你的排便習慣？
每天至少有二次 (-1) 每天一次 (0) 2天1次 (2) 超過2天1次 (3)
16 你有便秘的經驗嗎？(24小時內未排便)
沒有 (-1) 每月1次 (1) 每星期1次 (2) 每天都會便秘 (3)
【補充品】
17 你會服用綜合維他命及礦物質的補充品嗎？
每天 (-1) 一星期會服用幾次 (0) 一星期1次 (1) 沒有 (2)
18 你會服用抗氧化劑的補充品嗎?像是硒、維生素ACE、輔?Q10、蕃茄紅素、類黃酮素、綠茶萃取物、葡萄籽萃取物、褪黑激素、SOD等等。
每天 (-1) 一星期一次以上 (0) 一星期1次 (1) 沒有 (2)
19 你會食用天然的草本植物嗎？(如人蔘、枸杞、朝鮮薊、銀杏、山楂等)或其做成的產品嗎？
每天 (-1) 一星期一次以上 (0) 一星期1次 (1) 沒有 (2)
20 你會喝天然的綠色飲料嗎？
（如明日葉、藍藻、桑葉、小麥草、綠色芽菜、綠茶）
每天 (-1) 一星期一次以上 (0) 一星期1次 (1) 沒有 (2)
21 你有沒有食用乳清蛋白、大豆蛋白或優酪乳的產品？
每天 (-1) 一星期一次以上 (0) 一星期1次 (1) 沒有 (2)
【壓力】
22 無論是在家中或開車、工作時，你是不是曾有憂慮不安及感到很有壓力的經驗？
幾乎不曾有過(-1) 一星期中會有1~2次(1) 每天會有1~2次(2) 整天都有此現象(3)
23 你是否有吸煙或吸二手煙的習慣？
幾乎沒有(-1) 一星期中會有1~2次(1) 每天會有1~2次(2) 整天都有此現象(3)
24 你會使用放鬆藥物來紓壓嗎？
沒有(0) 每月1次(1) 每星期1次(2) 每天(3)
25 你會發怒或憂鬱嗎？
沒有(0) 每月1次(1) 每星期1次(2) 每天(3)
26 你會有莫名的懼怕或沮喪現象嗎？
沒有(0) 每月1次(1) 每星期1次(2) 每天(3)
【醫藥狀況】
27 家中多少人患有以下狀況：癌症、糖尿病、肥胖、心臟疾病、膽固醇過高、高血壓、痛風、憂鬱症？
沒有(-1) 1人(0) 2人(1) 3人以上(2)
28 27題中的所有狀況中，你本身有幾樣？
沒有(-1) 1樣(1) 2樣(2) 3樣以上(3)
29 你有頭痛、胃不舒服、視力模糊、聽力障礙、膽囊疾病、感冒、細菌或病毒感染、膀胱炎、尿道炎的情形嗎？
幾乎沒有(-1) 一年2次(1) 一個月1次(2) 每個月2次以上(3)
30 你曾暴露在大量重金屬或農藥、殺蟲劑、除草劑、消毒液、家庭用清潔劑的環境中？
幾乎沒有(0) 每月1次(1) 每星期1次(2) 每天都有(3)
【評量結果】
<-10 恭禧你！你的健康狀況極佳！
-10-0 你目前的體內荷爾蒙平衡且健康狀況良好。
0-5 你的健康狀況還可以，建議調整一下生活型態及飲食習慣，以防止老化及毒素累積。
5-15 你需要改變一下生活型態，建議定時進行斷食排毒及運動，否則健康會出問題。
